中國網財經6月28日訊(記者 郭偉瑩)近日，中國人壽再保險有限責任公司編制的《惠民保的內涵、現狀及可持續發展》(以下簡稱《報告》)正式發布。《報告》顯示，惠民保已成為多層次醫療保障體系中的重要組成部分。截至2022年末，惠民保已覆蓋29個省、150個城市，累計覆蓋2.8億人次。

《報告》提出，惠民保在多層次醫療保障體系中的定位是社會基本醫療保險和商業健康險中的銜接和過渡，這種銜接、過渡的角色比純粹的社會保險或者商業保險更具復雜性。因此如何厘清邊界、發揮二者強項、兼顧二者訴求，即發揮好“政府指導+商業經營”機制，是惠民保可持續發展的核心。

惠民保累計覆蓋2.8億人次

(相關資料圖)

惠民保(又稱“城市定制型商業醫療保險”)自2020年在全國大范圍鋪開至今三年來，已發展為一種相對穩定的業態和模式，成為多層次醫療保障體系中的重要組成部分。

據《報告》統計，截至2022年12月31日，惠民保已累計上市408款產品(同一城市在不同年度的產品算為不同的產品)，覆蓋29個省、直轄市范圍內共計150個城市，累計覆蓋2.8億人次，累計保費收入約307億元，其中2022年全年生效的銷量約為1.15億件，保費收入約為124億元。

《報告》顯示，省級項目2022年的平均參保率僅為3%；地市級惠民保項目2022年平均參保率為15.3%，與2021年的15.2%基本持平。參保率超過30%的有10個，除珠海和深圳外，另外8個均來自浙江省，浙江麗水的“浙麗保”參保率達到約90%。

可持續發展面臨四大挑戰

第一，惠民保是否一定要限制利潤率或最低賠付率。對于惠民保而言，政府機構通常是通過對其最低賠付率的限制來實現對于商業保險公司利潤率的管控設置最低賠付率的地區，通常會將最低賠付率設置在85%-90%這個水平，留給保險公司的費用和利潤率10%-15%。保險公司要通過 10%-15%的費用率實現三類成本的覆蓋:銷售成本、運營成本和超賠風險成本。上述三個成本支付后,10%-15%的費用率所帶來的利潤空間通常不足3%。

在較低的盈利水平下，惠民保會進入到一種“保本微利”的均衡狀態，這種狀態和如今的商業保險公司經辦大病醫保業務相似，保險公司喪失商業動力，只扮演代辦角色。

第二，惠民保的責任調整是否合理。在惠民保的經辦初期，由于醫保數據不能提供或者數據顆粒度不夠，導致保險公司無法做出準確的定價和責任設計，使得產品賠付率低于政府預期，因此有些地區會在保險期間內通過責任調整的方式將賠付率“沖高”到特定水平。而在傳統的商業保險領域，無論是個人保險還是團體保險，保險公司必須按照備案或審批的條款進行承保，并且一旦承保，由于保險合同“保障性”和“附和性”的特征，保險公司通常不對條款的保障內容進行變化和調整。

《報告》認為，惠民保的期中責任調整會帶來以下幾個方面的問題:一是難以保證公平性，調責后的追賠并不能覆蓋到所有應獲賠人群。二是醫療險本身就具備賠付率逐年上漲的客觀規律，在經辦初期為了提高賠付而調整責任，兩三年后賠付率上漲，為了避免虧損，要么提高價格，要么將責任變差。三是頻繁的責任調整會讓民眾認為保險條款不再具有嚴肅性和保證性。四是責任調整會帶來額外的系統改造、客服等成本，使得保險公司的盈利水平更加被削減。

第三，核保、理賠權利的讓渡是否有公平對價。在很多惠民保項目中，保險公司喪失了核保和理賠的權力，但同時沒有得到同等的對價。惠民保為了實現公平的可及性，取消了年齡和健康程度的承保約束，這使得其運作原理從風險同質原則轉變為代際和人群轉移支付原則。代際轉移支付原則通常是在團體保險中能夠被實現，傳統的團體保險最多出現在企業團體福利計劃中，由于企業團體的員工是已知的，在全員參保的情況下保險公司可以確保風險可控。而惠民保雖然具備一定團險的特征，但其銷售和推廣卻很大依賴于個險的方式:民眾可以選擇參保或者不參保。因此惠民保放棄核保手段的對價是需要政府部門在參保率、參保人群結構上予以支持，但現實情況是不同地區政府機構對于惠民保參保的支持力度和支持方式不同，很多地區的支持動作流于表面，沒有形成對于商業保險公司的有效助力。在理賠端，為了解決民眾理賠跑腿難的問題，很多城市開通了惠民保的理賠一站式結算，有些一站式結算流程剝奪了保險公司核賠的權力，自動按照內嵌的理賠規則進行理賠金額理算，醫保局定期給保險公司發送理賠賬單大數，保險公司按照大數進行理賠款結算和入賬，而對于誰出險、什么原因出險、具體醫療項目均拿不到數據，更做不了理賠判斷，這就使得有很多不合理的、不符合條款約定的醫療項目被惠民保賠付出去。

第四，共保體權限是否應該超越總公司的管理制度。共保體多見于巨災風險領域，用于承保那些風險發生頻次極低(如大地震、核災難)，但風險損失極大的風險，共保體可以針對巨災風險進行風險分散。惠民保業務承保的風險特性和巨災風險有一定差異，共保體帶給惠民保的價值更多在于銷售能力(尤其是私域流量)的聚合。共保體為了統一行動，通常會制定共保體章程，共保體章程如果和總公司的內控制度和流程有不一致的地方，實務中為了配合惠民保項目，往往以共保體章程為準。這使得保險公司的內控風險管理機制被“架空”，保險公司面臨較大的操作風險。例如，某些共保體遂選第三方服務商，在總公司禁止的情況下，依然在共保體章程的授意下要求第三方服務商承接一定的保險風險，這明顯超越了第三方服務商的牌照范疇。

建議：政商邊界需明確劃分

持續火爆之后，惠民保如何走好可持續發展之路，更好惠及民生保障？針對這個普遍關注的問題，《報告》提出：惠民保發展至今，已從早期跑馬圈地不斷補充區域發展到如今的存量經營，政商邊界的明確劃分對惠民保的可持續發展至關重要。

《報告》認為，在推動惠民保發展過程中，政府部門職能應包括三個方面：一是為產品設計、精算定價提供數據支持，打通商保與醫保之間的數據壁壘；在產品設計上予以指導，引導惠民保做好“基本醫療保險的銜接和補充”。二是通過各種政策組合拳實質性提升參保率，確保參保人群結構符合預期。三是尊重商業性，保證支持政策的持續性，并隨著醫保政策和醫療環境的變化動態調整惠民保的責任設計，使之在多層次醫療保障體系中維持一個適當合理的定位。

與之對應的，商業保險公司的職能應包括：一是科學設計產品責任，以“適當、有效”的方式解決民眾的醫療保障需求；同時合理厘定產品價格，使得民眾可負擔。二是取消核保權限，消除投保門檻。三是用商業利益驅動惠民保業態的可持續發展，發揮自身在客戶運營、理賠風控、健康管理、醫療產業融合等方面的專業能力，讓更多患者的小病不進展成大病，讓大病獲取最優的治療路徑，最終提升醫療支付的效率和社會運行的效率。